老年心血管疾病合并衰弱，评估和管理要点一览！
心血管疾病(CVD)是老年人最常见的疾病之一，衰弱是临床常见的老年综合征。老年CVD合并衰弱导致生活质量显著下降，住院率和死亡率也更高。《老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识》旨在为实现我国老年CVD合并衰弱患者的规范化管理提供指导意见。
一、心血管疾病合并衰弱概述
1.心血管疾病合并衰弱的流行病学
由于不同研究采用的衰弱评估方法不尽相同，国内外研究所报道的CVD合并衰弱的患病率差异较大。
据报道，我国高血压患者衰弱检出率在13.1%～47.1%，冠心病患者衰弱检出率在19.9%～68.2%，老年心房颤动患者衰弱检出率为18.2%～40.2%，心力衰竭患者衰弱的检出率约为50%。国外有研究显示瓣膜性心脏病患者衰弱的检出率为20%，国内尚未见相关报道。
2.心血管疾病合并衰弱的发病机制
CVD和衰弱具有共同的发病机制，包括增龄、炎症、内分泌和代谢异常、环境以及基因多态性等因素。
患有高血压、冠心病、心力衰竭等CVD的老年人更易出现衰弱，衰弱也会促进CVD的发生和进展。
3.心血管疾病合并衰弱患者的预后
老年CVD与衰弱关系密切，常共存于一体，互相促进，易形成恶性循环，使患者预后更差。
【推荐意见】
✔推荐对老年CVD 患者常规进行衰弱筛查，以便及早发现与管理。
二、心血管疾病合并衰弱的评估方法及流程
因老年CVD患者视力、听力、记忆力及理解力等因素影响，衰弱评估有一定难度。尤其是CVD 急性期或最初入住重症监护室时，步速和握力等客观指标不易检测；老年CVD急性期卧床、容易出现谵妄、记忆力下降等症状也为衰弱评估带来了挑战。
现有的衰弱评估工具约30 余种，最常用于CVD人群的评估工具包括FＲAIL量表、基本衰弱工具集(EFT)、步速测试、Freid衰弱表型、衰弱指数(FI) 等(表1) 。理想的衰弱评估工具应该具有简便、客观且重复性好等特点。
表 1 衰弱评估方法
【推荐意见】
✔对于老年CVD门诊或住院患者，推荐首先使用FＲAIL量表进行快速衰弱筛查；
✔需结合患者的个体化特点，选择合适的衰弱评估工具；
✔推荐对老年CVD合并衰弱的患者进行老年综合评估并制定针对性的干预计划( 图1) 。
图 1 心血管疾病患者衰弱评估流程
三、心血管疾病合并衰弱的临床管理
1.老年CVD患者衰弱的预防及干预
衰弱是一个动态可逆的过程，尽早识别并实施干预可以延缓或逆转老年CVD患者的衰弱进程，对改善预后具有重要意义。衰弱预防分为三级：
➤一级预防是病因预防，通过积极的运动、药物、营养和社会心理等干预措施，预防衰弱的发生；
➤二级预防是延缓衰弱前期向衰弱的进展；
➤三级预防是针对已明确诊断衰弱的患者，改善衰弱患者的生活质量及预防不良事件。
主要干预措施包括健康教育、营养干预、运动干预、心理干预、共病和多重用药管理、传统医学和心脏康复治疗等。
【推荐意见】
✔推荐对老年CVD患者进行健康教育以提高其对衰弱的管理意识和能力，进行营养、运动、心理干预以延缓衰弱的发生和发展；
✔对合并衰弱的CVD患者进行运动干预时，推荐采用心率储备法等评估CVD患者的心脏耐受情况，确定运动强度；
✔推荐基于患者的CVD种类和疾病阶段，采用多组分心脏康复、HBCＲ等CＲ方案，改善患者衰弱状态和疾病预后；
✔推荐建立多学科团队合作的医疗模式，进行共病及多重用药管理，为老年CVD合并衰弱患者提供综合性的医疗、康复和护理服务。
图2 多学科团队合作的医疗模式
2.老年CVD合并衰弱患者的CVD处理要点
（1）高血压
多项研究提示，老年高血压患者常合并衰弱，过于严格的控制血压可能弊大于利。
HYVET 研究发现，降压治疗可降低衰弱老年人全因死亡、脑卒中和心血管事件风险，但强效降压使老年人低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤及跌倒风险增加。
研究发现，合并衰弱的高血压患者，收缩压水平控制在140～159mmHg较120～139mmHg全因死亡率更低。
我国老年人血压管理指南建议，对于合并衰弱的高血压患者，当血压≥160/90mmHg时开始降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150mmHg，但尽量不低于130mmHg。
【推荐意见】
✔推荐对所有老年高血压患者进行衰弱筛查和评估；
✔经评估确定为衰弱的老年高血压患者，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于30mmHg。
（2）血脂异常
低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C) 是老年人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要危险因素。荟萃分析显示，≥75岁和＜75岁的ASCVD患者均能从降脂治疗中获益，且他汀和非他汀类药物(主要包括胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂) 在降低MACE事件方面疗效相当；然而，≥75岁的老年人他汀治疗一级预防的获益有下降趋势。
合并衰弱的冠心病患者通常倾向于采用较保守的降脂治疗，患者拒绝降脂治疗或中断治疗的比例较高。研究表明，合并衰弱的CVD或糖尿病患者可以从调脂治疗中获益，但他汀类药物可能会引起肌肉损伤等不良反应，而骨骼肌功能和质量下降是衰弱的发病机制。研究表明，衰弱患者低胆固醇血症预后较差；总胆固醇水平越高存活率越高。同时，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 可作为衰弱患者预后评估指标之一，低HDL-C老年患者预后不良。
目前还没有对老年衰弱患者进行他汀或非他汀类药物治疗靶目标值的随机对照研究。《中国血脂管理指南2023》建议，合并衰弱的ASCVD 患者，除考虑ASCVD发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。
【推荐意见】
✔ASCVD合并衰弱患者的降脂治疗建议从低剂量他汀开始，中等剂量他汀不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂，同时密切监测不良反应。
（3）冠心病
衰弱显著增加冠心病患者血运重建( PCI /CABG)术后并发症发生率及院内死亡率，包括PCI 术后死亡率和再发心肌梗死风险，CABG 术后早期死亡率增加，介入治疗后出血风险等。
【推荐意见】
✔合并衰弱的老年冠心病患者，应谨慎选择血运重建治疗；
✔如确需进行血运重建治疗，需多学科团队综合评估，术前优化衰弱管理，术后严密监测；
✔合并衰弱的冠心病患者，需要综合评估缺血和出血风险，谨慎选择抗血小板治疗方案。
（4）心房颤动
衰弱可显著增加AF患者卒中的发病率和全因死亡率。合并衰弱的AF患者的主要治疗措施包括心室率控制、节律控制( 药物及非药物) 与抗栓治疗。
与心率控制相比，节律控制或可为AF患者带来更多获益，但衰弱是AF节律控制失败的独立预测因子。注册研究发现老年人较少采用节律控制。节律控制首选胺碘酮等药物治疗。经导管射频消融在合并衰弱的AF患者中治疗获益并不显著，衰弱对消融结局的影响还有待开展前瞻性研究进行评估。
对于无症状/轻微症状以及节律控制不佳的永久性AF患者而言，心率控制仍是AF治疗的基石。合并衰弱的AF患者推荐宽松的心率控制，即静息心率＜110 次/分。β受体阻滞剂是心室率控制的一线药物，尤其适用合并心力衰竭的AF患者；地高辛作为二线药物，可用β受体阻滞剂疗效欠佳的患者，需注意要确保血清地高辛浓度＜1. 2 ng /ml。
对于合并衰弱的AF 患者，血栓和出血风险均增加。服用抗凝药的衰弱AF患者需频繁、定期临床随访，以监测治疗效果，动态评估脑卒中与出血风险。近期数据表明，左心耳封堵术可能对衰弱患者有利，但目前指南对左心耳封堵治疗的建议限制在有长期OAC禁忌证的患者，例如，无可逆原因的颅内出血等。
循证医学证据表明，“房颤结构化ABC管理”可显著降低AF合并衰弱患者的卒中、大出血、MACE 和医疗成本：
➤A ( anticoagulation /avoid stroke，抗凝/避免卒中) : 除低风险患者外，其余患者均应接受抗凝治疗，以预防脑卒中的发生。
➤B( better symptom management，症状管理) : 采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。
➤C ( comorbidities /cardiovascular risk factor management，心血管危险因素和合并症的管理) : 管理合并症/危险因素，包括高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等疾病的管理；改善生活方式，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病等。
【推荐意见】
✔推荐对老年AF患者进行衰弱筛查与评估；
✔推荐在“房颤结构化管理ABC路径”基础上，选择适宜的节律控制或心率控制方案；
✔对合并衰弱的非瓣膜性AF患者，优先选用NOACs抗栓治疗，并严密随访与监测，观察治疗效果，动态评估血栓与出血风险；
✔合并衰弱的AF患者，选择射频消融治疗时，需更加谨慎。
（5）瓣膜性心脏病
衰弱是影响老年瓣膜性心脏病患者预后的主要危险因素之一。在主动脉瓣狭窄(AS)患者的风险评估中，衰弱评估是一个重要的部分，可用于指导主动脉瓣置换术的手术方式选择。
根据2021年ESC /EACTS 瓣膜病管理指南，对于老年瓣膜性心脏病患者，衰弱评估工具主要有两种: Katz 指数和EFT评分。FＲAILTY-AVＲ 研究中，TAVＲ或SAVＲ 术后1 年死亡风险的预测效能，EFT 评分表现最好。2021年ESC 瓣膜病指南推荐采用Katz 衰弱指数指导手术方式选择，Katz 评分项目中超过2项不能独立完成即代表严重衰弱，推荐TAVＲ治疗。
【推荐意见】
✔对拟行手术的老年瓣膜病患者，推荐术前常规进行衰弱评估；
✔推荐结合衰弱评估结果指导AS患者手术方式选择；
✔严重衰弱的患者，优先考虑TAVＲ治疗。
（6）心力衰竭
合并衰弱的心力衰竭患者的治疗目标包括缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率、降低死亡率；干预措施包括体能干预、营养干预、身心与认知干预、社会干预和药物干预等。
针对老年射血分数减低型心力衰竭( HFrEF) 患者，可用于改善预后的药物包括β受体阻滞剂、ACEI /AＲB /AＲNI、MＲA及SGLT2抑制剂，四种药物均应从低剂量起始，尽快给予多机制联合治疗，尽快滴定至最大耐受剂量或目标剂量。对于有症状( NYHAⅡ－Ⅲ级) 的慢性HFrEF( 左室射血分数≤35%) 患者，在接受包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂等指南指导的药物治疗(GDMT) 基础上，静息心率仍≥70 次/min(窦性心律)时，伊伐布雷定有助于减少心力衰竭住院和心血管死亡。对于有适应证的老年心力衰竭患者，可以考虑安装植入式心律转复除颤器或行心脏再同步治疗。左心室辅助装置是晚期心力衰竭的治疗方法之一，但只作为心脏移植的过渡，高龄患者应谨慎选择。
目前，针对合并衰弱的射血分数保留型心力衰竭( HFpEF) 患者的临床试验有限。常用的药物如β受体阻滞剂、地高辛、伊伐布雷定、单硝酸异山梨酯等，未能改善HFpEF患者的预后。研究表明，SGLT2 抑制剂可以显著降低HFpEF 患者的心力衰竭住院率和心血管死亡率。事后分析显示，HFpEF患者衰弱程度越重，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂降低心血管事件风险的疗效越显著。
对于有液体潴留的合并衰弱的心力衰竭患者，可使用利尿剂以减轻症状和体征。传统的袢利尿剂作用于NKCC泵，袢利尿剂对肌肉上的NKCC泵也有作用，损害成肌细胞的肌原性分化，加重肌少症。而血管加压素V2受体拮抗剂的作用机制与袢利尿剂不同，研究显示托伐普坦能增加患者的肌肉指数，改善生存率。
【推荐意见】
✔推荐对老年心力衰竭患者进行衰弱筛查与评估；
✔推荐对合并衰弱的老年心力衰竭患者进行个体化管理，督促患者接受规范的心力衰竭治疗方案；
✔推荐血管加压素V2 受体拮抗剂用于合并衰弱的心力衰竭患者的利尿治疗；
✔推荐SGLT2 抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂用于合并衰弱的HFpEF患者。
资料来源：中华医学会心血管病学分会老年学组，国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院). 老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识. 中华老年多器官疾病杂志.2023；22(7):481-491
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